个 人 健 康 申 报 表

姓名：        性别：男□ 女□     年龄：

住址：        工作单位：          联系方式：   

1. 近28天是否有境外旅居史：是□ 否□ ，如有请注明国家（地区）               

2. 近14天是否有境内中高风险地区旅居史：是□ 否□

3. 近14天是否有境内中高风险地区所在城市旅居史：是□ 否□，如有请注明城市：        市        区，最后离开风险地区所在城市的时间为：               

4. 近14天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友：是□ 否□

5. 近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是□ 否□

6. 近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是□   否□

7. 是否曾经诊断为新冠肺炎病例、无症状感染者：是□  否□

8. 近14天您本人是否有如下症状：发热□ 咳嗽□ 寒战□ 鼻塞□ 流涕□ 咽痛□ 头痛□ 嗅（味）觉减退□ 乏力□  肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 胸闷□ 气促呼吸困难□ 结膜充血□  恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□ 或有其他需要说明的身体不适症状

本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

□经核，本人均无上述相关情况

9. 健康码 □绿色 □黄色 □红色

10. 行程码

（1）湖南省居民健康卡入口：□绿色 □黄色 □红色

（2）经国务院客户端“防疫行程卡”入口：中高风险地区所在城市旅居史 □无 □有（城市名：               ）

填表人（签字）：            填写日期：  年  月   日

1. 请在对应的□打“√”。2. 本表请交考点工作人员收集汇总。

附件：

个人健康申报表.docx